3.1. Die Vereinigten Staaten von Amerika
Will man das Gesundheits- und Krankenversicherungssystem der USA untersuchen, muß man schon allein der unterschiedlichen Finanzierung wegen zwischen dem allgemeinen privaten Krankenversicherungssystem und den Medicare Programmen unterscheiden.
3.1.1. Die private Krankenversicherung
Wer trifft die Entscheidungen auf der Ebene der Makroallokation?
Private Krankenversicherungspolicen werden durch Verträge erlangt. Wir haben es deshalb mit einem Vertragsmodell zu tun. Dies ist jedoch nicht ideal, da nicht alle Partner die gleichen Präferenzen mitbringen. Die Versicherungen achten in der Regel sehr genau darauf, sich nicht hinter dem Vorhang der Unwissenheit zu befinden. Sie möchten über sämtliche Risiken genauestens informiert sein, setzen oft genaue Verhaltensverpflichtungen für ihre Versicherten und schließen bestimmte Risiken von vorn herein vertraglich aus, geht der Vertragspartner nicht darauf ein, verschweigt Vorerkrankungen oder verletzt die Verhaltensregeln, verweigern sie die Leistung, die Versicherung des Risikos[15] oder versichern es nur gegen erhöhte Prämien.
Aber auch der Versicherte oder Versicherungswillige befindet sich nicht hinter eben diesem Vorhang, er kennt in verschiedenem Maße seine Vorerkrankungen, seine Risikofaktoren, seinen sozialen Stand und seine finanziellen Möglichkeiten aber auch die Tarife, Aufnahmebedingungen und den Ruf verschiedener Versicherungen.
So wirken an der Entscheidung auf der allgemeinen Ebene in der Regel zwei Partner mit: Der Versicherer, der Policen mit unterschiedlichem Leistungsumfang und unterschiedlichen Tarifen anbietet, und der zu Versichernte, der die Auswahl zwischen unterschiedlichen Policen unterschiedlicher Versicherungen hat, teilweise tritt zu diesen beiden noch der Arbeitgeber des zu Versichernten hinzu, der sowohl auf die Angebote der Versicherungen und die Auswahlmöglichkeiten seines Mitarbeiters Einfluß nehmen kann, besonders dann, wenn er die Versicherungsprämien ganz oder teilweise bezahlt. Alle Vertragspartner handeln dabei utilitaristisch, sie wollen den jeweils größten Nutzen für sich selbst erreichen, dieser ist zumindest in zweiter Linie oft ein finanzieller.
Wer trifft die Entscheidungen auf der Ebene des einzelnen Patienten und der einzelnen Erkrankung bzw. der einzelnen Behandlung?
Grundsätzlich werden Entscheidungen über die Notwendigkeit von Behandlungen von Ärzten getroffen, dies ist grundsätzlich in allen Krankenversicherungen der Fall. In privaten Krankenversicherungen können Patienten bei bestimmten Policen Behandlungen jedoch auch gegen ärztlichen Rat verlangen. Im US-amerikanischen Gesundheitssystem ist zu beobachten, daß Versicherungen die Notwendigkeit einer aus ärztlicher Sicht notwendigen und sinnvollen Behandlung verneinen, zugunsten einer preiswerteren aber oft für den Patienten weniger effektiven Therapie. Dies hat zur Folge, daß sich die Entscheidungskompetenz über die Erbringung medizinischer Leistungen mehr und mehr weg von Ärzten hin zu den Versicherungen verschiebt.
Nach welchen Prinzipien treffen Versicherungen und Ärzte ihre Entscheidungen? Das Ziel der Versicherungen ist immer zumindest indirekt Gewinnmaximierung, sie denken als utilitaristisch z.B.: „Übernehme ich die Kosten für die teurere Behandlung, so kostet dies Geld und Gewinn, verweigere ich die Behandlung, so ist dies zwar billiger, aber ich verliere möglicherweise mehrere prämienzahlende Versicherte und riskire eventuell einen Gerichtsprozeß, was kommt mich am Ende teurer?“ Der Arzt gewinnt dabei die Rolle des Anwaltes des Patienten, er muß dessen Interesse an einer für den Patienten gesundheitlich und auf die Lebensqualität bezogen möglichst gewinnbringenden Behandlung durchsetzten. Sein Prinzip ist also im Grunde das eines stellvertretenden Utillitarismus, denn er maximiert ja nicht für sich, sondern für seinen Patienten, und dieses Interesse des Patienten gegen seine Versicherung und eventuell auch gegen das ihn beschäftigende Krankenhaus durchsetzten, wenn beispielsweise die Finanzierung einer Behandlung nicht ausreichend gesichert ist. Setzt sich der Arzt hier auch begründet nicht voll für seinen Patienten ein, so verliert dieser seinen einzigen medizinischen Anwalt, das besondere Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient wird nachhaltig gestört.
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Rationierung im GW2.pdfmit allen Anhängen und dem Referat als PDF Michael Hoffmann 1114 KB